Цервикальная дисплазия. Что нужно знать?

Цервикальная дисплазия характеризуется предраковыми изменениями слизистой оболочки шейки матки.

К цервикальной дисплазии приводит инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), но другие факторы также могут оказывать влияние на развитие данного состояния.

Вирус папилломы человека — распространённая инфекция. Точно не установлено, почему у одних женщин развивается цервикальная дисплазия и рак шейки матки из-за ВПЧ, а у других нет.

Как правило, цервикальная дисплазия не вызывает никаких признаков и симптомов.

Цервикальная дисплазия диагностируется путём биопсии тканей шейки матки, влагалища или вульвы.

Лечение цервикальной дисплазии предполагает абляцию (уничтожение) или резекцию (удаление) поражённых участков.

Женщины могут воспользоваться вакцинацией,  которая обеспечивает защиту от типов ВПЧ, связанных с развитием цервикальной дисплазии и рака шейки матки.

статьи: 1. Что такое цервикальная дисплазия? 2. Каковы причины цервикальной дисплазии? 3. Каковы признаки и симптомы цервикальной дисплазии? 4. Как диагностируется цервикальная дисплазия? 5. Как классифицируется цервикальная дисплазия? 6. Как лечится цервикальная дисплазия? 7. Можно ли предотвратить развитие цервикальной дисплазии?

Что такое цервикальная дисплазия?

Цервикальной дисплазией в медицине называют состояние, при котором наблюдаются предраковые изменения клеток, формирующих поверхность шейки матки. Термином «дисплазия» описываются поражения клеток, выявленные при наблюдении за ними через микроскоп. Степень и глубину таких поражений ранее было принято относить к лёгкой, умеренной и тяжёлой стадиям дисплазии. В настоящее время используется новая система классификации. Она основывается на лабораторном исследовании изменений во внешнем виде клеток, которые обнаруживаются при помощи взятия мазка (цитологические изменения) или выполнения биопсии тканей (гистологические изменения).

При проведении теста Папаниколау врачи отбирают образец клеток, чтобы определить наличие в них отклонений. Данная процедура не позволяет поставить диагноз, в отличие от биопсии.

На основании теста Папаниколау врачи констатируют следующие стадии отклонений:

• Атипия плоских клеток неопределенной значимости (англ. — atypical squamous cells of uncertain significance, ASCUS),
• Плосколеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности (англ. — low grade squamous intraepithelial lesion, LSIL),
• Плосколеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности (англ. — high grade squamous intraepithelial lesion, LSIL).
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (англ. — cervical intraepithelial neoplasia, CIN) — это цервикальная дисплазия, которая представляет собой патологический диагноз, поставленный на основании биопсии шейки матки или её хирургического удаления. CIN разделяется на три степени:

1. CIN1 (лёгкая),
2. CIN2 (умеренная),
3. CIN3 (тяжёлая).

В каждом из перечисленных случаев речь идёт о предраковых состояниях.

Перечисленные системы классификации ниже будут описаны более подробно.

Каковы причины цервикальной дисплазии?

Вирус папилломы человека — основная причина развития дисплазии шейки матки

Цервикальная дисплазия обычно развивается после инфицирования шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ). Существует более 100 типов ВПЧ, но только некоторые из них могут инфицировать клетки слизистых оболочек половых органов женщин. ВПЧ — распространённая инфекция, которая чаще всего передаётся при сексуальном контакте. В большинстве случаев данное состояние развивается у молодых женщин. Как правило, оно не проявляется симптомами, проходит самостоятельно и не вызывает долгосрочных осложнений. Средняя продолжительность действия новых инфекций у молодых женщин составляет от 8 до 13 месяцев. Однако в некоторых случаях могут возникать повторные заражения одним и тем же типом инфекции.

Иногда инфицирование ВПЧ не проходит полностью, а сохраняется в организме и проявляется время от времени. Почему это происходит, врачи не знают. К числу факторов, которые могут оказывать влияние на такой характер развития заболевания, относится следующее:

• преклонный возраст,
• продолжительность действия инфекции,
• заражение типами ВПЧ с высоким риском (приведены ниже).

Постоянные инфекции могут обуславливать появление генитальных бородавок, предраковых изменений (дисплазии) шейки матки и рака шейки матки. Даже притом, что инфицирование вирусом папилломы человека, по-видимому, является обязательным условием развития цервикальной дисплазии и рака шейки матки, не у всех женщин с ВПЧ обнаруживается рак шейки матки или цервикальная дисплазия. Кроме того, в развитии цервикальной дисплазии и рака могут играть роль другие факторы. Поскольку ВПЧ в большинстве случаев передаётся при половых контактах, риск инфицирования повышается по мере увеличения количества сексуальных партнёров.

Среди всех типов ВПЧ, затрагивающих органы репродуктивной системы, одни типы вызывают появление бородавок и развитие лёгкой дисплазии (типы низкого риска — ВПЧ 6 и ВПЧ 11), другие (типы высокого риска) имеют более тесную связь с тяжёлой дисплазией и раком шейки матки (ВПЧ 16 и ВПЧ 18). Курение и подавленная иммунная система повышают риск развития цервикальной дисплазии и рака шейки матки.

Типы ВПЧ, вызывающие рак шейки матки, также связаны с раком прямой кишки и раком полового члена у мужчин, а также с теми формами рака, которые возникают в области головы и шеи и у мужчин, и у женщин.

Каковы признаки и симптомы цервикальной дисплазии?

В большинстве случаев цервикальная дисплазия не проявляется признаками и симптомами. Поэтому регулярные тесты Папаниколау имеют важное значение для диагностики и последующего лечения.

Как диагностируется цервикальная дисплазия?

Скрининги для цервикальной дисплазии

Тест Папаниколау обычно выполняется во время гинекологического осмотра

Цервикальная дисплазия и рак шейки матки обычно развиваются в течение нескольких лет, поэтому регулярные скрининги — играют ключевую роль в обнаружении и раннем лечении предраковых клеток и предотвращении развития рака шейки матки. Традиционной экспертизой является тест Папаниколау (мазок Папаниколау или Пап-тест). При выполнении данного анализа врач берёт образец клеток с внешней стороны шейки матки во время гинекологического осмотра. Полученные образцы клеток помещаются на предметное стекло, а затем изучаются под микроскопом на наличие любых отклонений.

В настоящее время врачи гораздо чаще применяют несколько модифицированный подход для обнаружения отклонений. Образцы клеток при такой методике берутся аналогично консервативному тесту Папаниколау, но затем они помещаются в контейнер с жидкостью, а позже изучаются под микроскопом.

Дальнейшие экспертизы

Если результаты теста Папаниколау показали отклонения или не дали ясного ответа на вопрос о наличии раковых или предраковых изменений, то врачи воспользуются другими диагностическими процедурами. К числу таких процедур относится следующее.

• Кольпоскопия — гинекологическая процедура, при которой врачи используют освещение и оптическое увеличение вульвы, стенок влагалища и шейки матки для обнаружения и изучения отклонений в этих структурах. Кольпоскоп — это микроскоп, который представляет собой бинокуляр и осветительный прибор. Данный инструмент имеет несколько увеличительных стёкол. Он также снабжён светофильтрами, которые позволяют врачу обнаружить отклонения на поверхности шейки матки, влагалища и вульвы.
• Биопсия предполагает взятие образца ткани и его последующее изучение под микроскопом. Врачи выполняют биопсию тех участков тканей, которые кажутся подозрительными при проведении кольпоскопии. Окончательный диагноз может быть поставлен исключительно на основании биопсии тканей.
• Анализ на ВПЧ выполняется для обнаружения типа инфекции с высоким риском, если тест Папаниколау показал отклонения. Отдельно тест на ВПЧ назначается в качестве альтернативы тесту Папаниколау.

Как классифицируется цервикальная дисплазия?

Цитологический анализ (скрининговые тесты)

Результаты теста Папаниколау описываются при помощи системы Бетесда. Данная система была введена в 1998 году Национальными институтами здравоохранения США в городе Бетесда (штат Мэрилэнд) и единожды корректировалась в 2001 году. Система Бетесда обозначает отклонения клеток шейки матки следующими терминами.

• ASC-US (ASC-H). Данная аббревиатура используется для сокращённого описания атипии плоских клеток неопределенной значимости. Слово «плоских» указывает на тонкие, плоские клетки, которые находятся на поверхности шейки матки. В конец буквенного сочетания ASC могут быть добавлены буквы U и S, то есть неопределённая значимость (англ. — undetermined significance) или H. Последний вариант не исключает HSIL (см. ниже).
• LSIL. Данная аббревиатура используется для сокращённого обозначения плосколеточных интраэпителиальных поражений низкой степени выраженности. Это означает, что в клетках шейки матки наблюдаются изменения, характерные для лёгкой дисплазии.
• HSIL. Данная аббревиатура используется для сокращённого обозначения плосколеточных интраэпителиальных поражений высокой степени выраженности и отражает наличие клеток с умеренной или тяжёлой дисплазией.

Гистологический анализ (биопсия шейки матки)

Когда при исследовании образца ткани, полученного при биопсии, обнаруживаются предраковые изменения, для их описания врачи используют термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN). Слово «интраэпителиальная» указывает на то, что аномальные клетки представлены в слизистой оболочке или эпителии шейки матки. Слово «неоплазия» описывает формирование аномальных клеток.

CIN классифицируется в соответствии со степенью отклонений клеток, обнаруженных в тканях слизистой оболочки шейки матки.

• CIN1 отражает наличие слабо выраженных изменений, охватывающих менее трети толщины слизистой оболочки шейки матки. Такие поражения считаются поражениями низкой степени.
• CIN2 указывает на наличие поражений высокой степени, которые охватывают до 2/3 толщины слизистой оболочки шейки матки. Ранее данное состояние называлось умеренной дисплазией.
• CIN3 также отражает наличие поражений высокой степени, но в данном случае эти поражения охватывают более 2/3 толщины слизистой оболочки шейки матки. К CIN3 в том числе относятся поражения по всей толщине эпителия, которые ранее было принято было называть тяжёлой дисплазией или карциномой in situ.

Как лечится цервикальная дисплазия?

(Перечисленные ниже методы лечения применимы только для предраковых состояний CIN и не подходят для лечения инвазивных форм рака).

Большинство женщин с лёгкой дисплазией (CIN1, если диагноз подтверждён и все аномальные участки визуализированы) подвергаются случайной регрессии без какого-либо лечения. У отдельных женщин наблюдается стабильное состояние, но есть и такие пациентки, у которых дисплазия прогрессирует. Тем не менее даже те пациентки, которые попадают в последнюю группу, часто подвергаются наблюдению без применения специфического лечения. Терапия обычно предлагается тем женщинам, у которых обнаруживается цервикальная дисплазия высокой степени, то есть CIN2 и CIN3.

Все существующие методы лечения цервикальной дисплазии принадлежат к одной из двух категорий: деструкция (абляция или уничтожение) аномальных участков или их резекция (удаление). Оба типа лечения показывают равнозначную эффективность.

К числу деструктивных или абляционных процедур относят лазерную фотоабляцию углекислым газом, электрическую каутеризацию и криотерапию. Процедуры, которые попадают в категорию хирургического удаления или резекции — это электрохирургическая эксцизия петлёй, холодно-ножевая конизация и гистерэктомия. Лечение не выполняется во время первичной кольпоскопии, поскольку выбор терапевтического подхода зависит от диагноза, который будет поставлен на основании биопсии.

Лазерная фотоабляция углекислым газом

В рамках данной процедуры врачи используют невидимый луч когерентного света для уничтожения аномальных участков. Перед лазерной фотоабляцией пациентке могут предложить местную анестезию для онемения той области, которые будет затронута при выполнении абляции. В течение нескольких недель после процедуры у пациентки могут наблюдаться повышенные объёмы прозрачных влагалищных выделений или выделения крови. Осложнения возникают крайне редко. В большинстве случаев к ним относится сужение (стеноз) цервикального канала или послеоперационные кровотечения. Данный тип лечения уничтожает аномальные участки.

Криотерапия

Послеоперационные кровотечения — одно из редких осложнений криотерапии

Как и лазерное лечение, криотерапия — это терапия абляцией, то есть путём уничтожения мягких тканей. При данной процедуре используется закись азота для замораживания поражённых областей шейки матки. Однако данная техника не является оптимальной для больших участков тканей и тех участков, где отклонения уже достигли более серьёзной стадии развития.

После процедуры женщины могут наблюдать существенные объёмы влагалищных выделений в течение нескольких недель. Как и при лазерной абляции, при криотерапии редко возникают значительные осложнения. Тем не менее к нежелательным последствиям процедуры относятся сужение (стеноз) цервикального канала и отсроченные кровотечения. Криотерапия также разрушает аномальные участки и обычно не подходит женщинам с серьёзными заболеваниями шейки матки.

Электрохирургическая эксцизия петлёй

Электрохирургическая эксцизия петлёй — недорогая и относительно несложная процедура, при которой для удаления поражённых участков используется радиочастотный скальпель (электрохирургическая петля). Она напоминает холодно-ножевую биопсию, но является менее масштабной процедурой, хотя обладает преимуществом по сравнению с деструктивными техниками, поскольку предоставляет возможность взятия образца ткани для анализа. После электрохирургической эксцизии петлёй у женщин могут наблюдаться повышенные объёмы влагалищных выделений. Осложнения возникают редко и включают сужение (стеноз) цервикального канала, что может вызывать трудности при зачатии и в будущем приводить к преждевременным родам.

Холодно-ножевая конизация

Холодно-ножевая биопсия (конизация) ранее считалась основной процедурой, используемой для лечения цервикальной дисплазии, но теперь на смену ей пришли другие терапевтические стратегии.

Однако в тех ситуациях, когда врачам не удаётся полностью увидеть необходимый участок шейки матки во время кольпоскопии, они выполняют холодно-ножевую биопсию. Данная процедура также проводится, если требуются дополнительные образцы тканей для получения большей информации при диагностике. Она позволяет получить образцы различных размеров и форм. Холодно-ножевая биопсия связана с более высокими рисками осложнений по сравнению с другими терапевтическими стратегиями. К числу нежелательных последствий относятся послеоперационные кровотечения и сужение цервикального канала, что, как было описано выше, может оказывать влияние на фертильность и преждевременные роды.

Гистерэктомия

Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки. Гистерэктомия может использоваться, когда после применения других методов лечения дисплазия рецидивирует.

Цервикальная дисплазия низкой степени (CIN1) часто проходит без лечения. Тем не менее в таких случаях пациенткам требуется постоянное наблюдение и последующие анализы. И абляция, и резекция, как правило, показывают высокую эффективность  при лечении цервикальной дисплазии. Однако после терапии у некоторых женщин могут возникать рецидивы, и тогда им требуется дополнительное лечение. В любом случае регулярные проверки у врача обязательны. Без лечения цервикальная дисплазия высокой степени может со временем прогрессировать в рак шейки матки.

Можно ли предотвратить развитие цервикальной дисплазии?

Презервативы снижают риск развития ВПЧ, но не гарантируют полную безопасность

Современная медицина предлагает вакцинацию от девяти типов ВПЧ, ассоциированных с развитием дисплазии и рака шейки матки. Вакцина, которая имеет название Гардасил 9, применяется для вакцинации женщин в возрасте от 9 до 26 лет. Она вырабатывает иммунитет от типов ВПЧ 6, ВПЧ 11, ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПЧ 31, ВПЧ 33, ВПЧ 45, ВПЧ 52 и ВПЧ 58.

Воздержание от сексуальной активности может предотвратить распространение тех типов ВПЧ, которые передаются во время интимной близости. Вирус папилломы человека также может передаваться от матери к младенцу в родовом канале. Кроме того, в медицине зафиксированы случаи передачи ВПЧ при глубоких поцелуях и других контактах «рот в рот», а также при прикосновении руками к половым органам.

ВПЧ можно заразиться при прямом контакте участками кожи. Во время интимной близости риск передачи вируса можно снизить, если использовать презервативы, но полностью обезопасить себя от инфекции таким образом нельзя. Спермициды и гормональные противозачаточные таблетки не предотвращают распространение ВПЧ.