Холедохолитиаз , это патологическое состояние, при котором внутри желчных протоков появляются конкременты, которые приводят к нарушению оттока желчи.
Выраженность симптомов зависит от степени блокирования протоков камнями. Среди признаков патологии болевой синдром, пожелтение кожи, гипертермия. Начальные этапы болезни могут не сопровождаться никакими симптомами.
Чтобы поставить точный диагноз, необходимо ультразвуковое исследование желчного пузыря. Также используются такие методы диагностики, как холедохоскопия, ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография. Оцениваются биохимические печеночные пробы.
Конкременты удаляются хирургическим или эндоскопическим способом.
Холедохолитиаз: общие сведения
Холедохолитиаз является одной из разновидностей желчнокаменной болезни. Конкременты в этом случае появляются внутри холедоха либо проникают в него из желчного пузыря. Наличие в последнем камней является довольно распространенным явлением.
Камни бывают у примерно 1/3 женщин и 1/4 мужчин в европейских и североамериканских странах. Из общей массы больных желчнокаменной болезнью холедохолитиаз диагностируется у 5-15%. В случае удаления желчного пузыря вероятность этого заболевания повышается, однако симптомов в такой ситуации нет.
Данное состояние нередко вызывает осложнения, требующие срочной помощи, а также создающие вероятность летального исхода. Холедохолитиаз диагностируют и лечат в гастроэнтерологических и хирургических отделениях.
Причины возникновения
Главной причиной является передвижение конкрементов маленьких размеров в желчные протоки из пузыря. Именно это и вызывает примерно 85% эпизодов холедохолитиаза. Камни передвигаются благодаря повышению давления внутри желчного пузыря и повышению интенсивности сокращения стенок последнего. Немалую роль играет величина конкремента: чем он мельче, тем выше вероятность его перемещения в желчные протоки.
В самом холедохе образование конкрементов происходит у примерно 10-15 процентов больных. Формирование их вызывается воспалением или механическими повреждениями протоков вследствие оперативного вмешательства или инвазивного эндоскопического исследования.
Кроме того, причиной иногда выступает первичный холангит. Более редкие причины , наличие кист в протоках, стриктур после воспалительных болезней, а также глистов.
Развитие холедохолитиаза основано на увеличении давления внутри жёлчных протоков. Вследствие этого осуществляется передвижение камня из отдела в отдел, что приводит к раздражению стенок, появлению отёка и последующему перекрыванию просвета холедоха.
В случае, когда камень маленький, а холедох и участок фатерова сосочка лишены стриктур, возможен самостоятельный выход камня в 12-перстную кишку. В противном случае желчный проток будет закупорен целиком либо частично. Следствием является нарушение оттока желчи, а также расширение холедоха над местом закупоривания, возникновение воспаления, формирование благоприятной среды для патогенной микрофлоры.
Симптомы
Примерно 15% случаев этого заболевания не сопровождаются симптомами. Это характерно для больных, у которых был удален желчный пузырь, а также при быстром передвижении маленьких конкрементов внутрь 12-перстной кишки без закупорки, которая приводит к появлению главных симптомов болезни.
Одно из самых ранних проявлений холедохолитиаза , боль, которая отчасти похожа на боль при остром холецистите. Она бывает тупого, ноющего и резкого характера, интенсивность может незначительно колебаться. Ее локализация может относиться к зоне эпигастрия либо правого подреберья, нередко отдавая в спину.
После опущения конкремента к фатеровому сосочку боль иногда становится опоясывающей. В случае, когда не происходит блокирование конкремента в данном отделе, камень идет в просвет 12-перстной кишки, после чего симптоматика полностью исчезает, пока не начнется следующий приступ.
Другим важным признаком холедохолитиаза является пожелтение кожи. Оно возникает примерно спустя 12 часов с момента возникновения боли, в некоторых случаях возможно затягивание процесса на день. Боль в такой ситуации смягчается либо целиком уходит. Специфика пожелтения вследствие холедохолитиаза заключается в перемежающемся характере заболевания.
Выраженность желтого цвета кожи временами повышается и уменьшается. Данный факт дает возможность отличать холедохолитиаз от рака поджелудочной железы, острого гепатита и лептоспироза, при которых также в некоторых случаях имеется сильная боль.
Длительное протекание холедохолитиаза и значительная закупорка протока приводят к обесцвечиванию фекалий и потемнению мочи.
Осложнения
Осложнениями холедохолитиаза могут быть холангит и панкреатит, в случае продолжительного течения , цирроз.
При возникновении холангита к главным проявлениям заболевания присоединяются гипертермия и интоксикация. В некоторых случаях больного мучает сильная боль в области спины.
Проявлением панкреатита является сильная боль слева или же опоясывающая. Также появляется рвота, ухудшение перистальтики либо полный кишечный парез. Увеличивается содержание в крови панкреатических ферментов. Цирроз отличается длительным развитием, к нему ведут частые рецидивы холедохолитиаза, к которому присоединяется холангит.
Диагностика
Чтобы уточнить диагноз, используются разные исследования, в т. ч. УЗИ и печеночные пробы. Анализ крови нередко позволяет выявить повышенное содержание билирубина. Биохимические изменения не обязательно являются значительными и быстро нормализуются после эвакуации конкремента из холедоха.
В случае бессимптомного протекания выполняются скрининговые биохимические анализы, позволяющие выявить происходящие время от времени незначительные повышения содержания билирубина.
Анализы не в каждом случае позволяют поставить диагноз либо выявить уровень закупорки протоков. По этой причине, чтобы уточнить холедохолитиаз, нужно выполнять другие виды исследований. С помощью УЗИ удается выявить увеличение ширины протоков, желчный застой, камни в холедохе.
Также используется ЭРХПГ. Достоинство последнего метода заключается в возможности одновременного удаления конкремента хирургическим путем.
Один из способов уточнить диагноз холедохолитиаз , холангиография. В наиболее трудных клинических ситуациях прибегают к магнитно-резонансной холедохопанкреатографии. КТ для исследования желчных путей применяют нечасто, поскольку данный метод является малоинформативным в такой ситуации.
Лечение
Чаще всего холедохолитиаз приводит к решению о проведении экстракции камней в желчных протоках посредством РХПГ. Эндоскопическим путем через сфинктер Одди вводится особый катетер баллонного типа, увеличивающий ширину протока и позволяющий без труда провести удаление камня. При крупных размерах камня проводится холедохотомия.
С помощью технологии ЭРХПГ удается устранить конкремент в 85% случаев. Камни, размеры которых превышают 1,8 см, сначала дробят. Дробление выполняется при помощи литотриптора. Технология литотрипсии может быть лазерной или магнитно-волновой. По окончании дробления эффективность экстракции камней в желчных протоках при РХПГ увеличивается до 90%.
В случае невозможности устранения конкремента с помощью эндоскопического способа используется хирургическое вмешательство. Оно выполняется по классической методике либо посредством лапароскопии. В ходе операции проводится холедохотомия либо абсолютное удаление желчного пузыря. Последний вариант показан в каждом случае рецидива холедохолитиаза.
Консервативным путем холедохолитиаз лечат нечасто и лишь в случаях невозможности хирургической операции.
Сегодня нет иных действенных способов лечения холедохолитиаза, кроме хирургической операции. Используются следующие варианты операций:
- механическая литотрипсия,
- эндоскопическая папиллосфинктеротомия,
- «,рандеву»,,
- холедохолитотомия.
Эндоскопическую папиллосфинктеротомию относят к числу малоинвазивных операций. С ее помощью удается устранить конкременты внутри желчных протоков. Разрушения камней в этом случае не происходит: их просто целиком удаляют. Данный вид хирургического вмешательства востребован, поскольку не подразумевает значительных затрат. Все действия осуществляются с помощью небольших проколов, поэтому почти нет потерь крови и боли после операции.
Механическую литотрипсию выполняют при крупных размерах конкрементов либо при наличии мелких новообразований и уменьшении ширины желчных протоков. Она может быть проведена также при наличии множества конкрементов, которые плотно прилегают, закрывая просвет в желчном протоке.
Сущность оперативного вмешательства сводится к дроблению конкрементов при помощи оптических эндоскопов. Длительность манипуляции составляет два часа.
Холедохолитотомию осуществляют с помощью лапароскопического либо классического метода. Способ устранения конкрементов выбирается врачом, который учитывает особенности болезни, месторасположение камней и их размеры.
В случае осложнения в виде желтухи при холедохолитиазе требуется экстренно госпитализировать пациента с целью проведения обследования перед операцией. В любой другой ситуации его помещают в палату именно в тот день, в который запланировано проведение операции.