Печеночная кома: причины, признаки, первая помощь, лечение

Патологии печени считаются одними из наиболее распространенных. Одно из опаснейших патологических поражений печени – печеночная кома, являющаяся неотложным состоянием и требующая экстренного вмешательства специалистов, иначе исход для пациента будет летальным.

Специфика патологии

Печень считается одним из наиглавнейших органов нашего организма считается печень, на которую возлагается порядка 60-70 функций. Каждая функция невероятно важна, поэтому при их нарушениях могут развиться серьезные патологии. К примеру, кома печени, которая считается заключительным этапом дисфункциональной недостаточности органа.

Итак, печеночная кома – что это такое? Специалисты называют комой печени тяжелейшее угнетение нервносистемных функций, возникающее вследствие недостаточности органа. При наличии разнообразных недугов печени может произойти серьезное угнетение ее функций, что и провоцирует недостаточность.

При данном состоянии кома печени формируется не сразу. Поначалу происходит развитие энцефалопатии – это головномозговые нарушения, возникающие вследствие тяжелых печеночных патологий, при которых образуются токсины, разрушающие нервноклеточные структуры.

Что такое печеночная кома? Это тяжелейшее неотложное состояние, тяжело поддающееся коррекции и достаточно часто приводящее к смертельному исходу, даже при грамотном лечении с высоким терапевтическим обеспечением.

При коматозном состоянии порядка 30% пациентов сталкиваются с тяжелейшими головномозговыми нарушениями. Развитие коматозного состояния происходит вследствие некроза большей части гепатоцитарной ткани на фоне запущенных патологий или их нецелесообразного лечения.

Причины возникновения

В соответствии с этиологией развития кому печени подразделяют на 2 типа: шунтовую и гепатоцеллюлярную.

Гепатоцеллюлярная форма возникает вследствие тяжелейших повреждений большинства гепатоцитарных структур при гепатитах вирусного происхождения, к примеру, при патологии Боткина, либо при интоксикации химикатами, отравлениях грибами и пр.

Шунтовая кома, которую еще называют обходной, возникает, когда кровоотток осуществляется от кишки не сквозь печеночные структуры, а посредством анастомозов портокавального типа.

Как правило, коматозное состояние возникает вследствие декомпенсации печеночных патологий. Обычно причины комы печени обуславливаются патологиями вроде:

• Циррозов вирусного, токсического или алкогольного, застойного, билиарного происхождения.
• Гепатозов – неопухолевых и невоспалительных печеночных поражений, связанных с обменными нарушениями в печеночных клетках. Обычно данные патологии представлены хроническим или пигментным, жировым или острым, холестатическим гепатозом.
• Разнообразных форм гепатитов вроде алкогольного, вирусного, стеатогепатита или лекарственного и аутоиммунного гепатита.
• Злокачественных новообразований, например, смешанного рака либо гепатобластомы, гепатоцеллюлярной карциномы и пр.
• Наследственных недугов – синдрома Жильбера, патологии Коновалова-Вильсона либо гемохроматоза и пр.

Чаще всего данные патологии не просто вызывают энцефалопатию, причиной печеночной комы выступает срыв компенсации, который развивается вследствие ЖКТ кровотечения или обширного перитонита, обезболивания Фторотаном и большого стажа алкоголизма, сепсиса или непроходимости кишечника, длительного воздействия эндотрахеальным наркозом при тяжелой полостной операции, а также бесконтрольного приема диуретиков и седативных средств, противотуберкулезных медикаментов и анальгетиков.

Сравнительно реже состояние комы печени развивается на фоне фульминантной недостаточности, которая возникает внезапно, без предшествующих патологий органа.

Обычно подобное случается на фоне гепатотоксического воздействия ядов (к примеру, отравление контрафактным алкоголем или ядовитыми грибами, пестицидами, промышленными ядами, нитратами), болевого либо геморрагического шокового состояния или инфекционных патологий (туберкулез и пр.).

Симптомы

Патология изначально воздействует на головномозговую деятельность, поэтому симптомы печеночной комы, зачастую можно перепутать с прочими патологическими состояниями. Симптомы начала печеночной комы формируются последовательно и медленно.

1. Сначала пациенты испытывают непонятное ощущение встревоженности, тоски, беспричинное эйфорическое чувство.
2. Постепенно происходит подавление мышления, нарушение пространственной ориентации.
3. Заметно нарушаются головномозговые функции, в результате днем пациент пребывает в постоянно сонливом состоянии, а в ночные часы подолгу не получается заснуть.
4. Постепенно появляются нарушения сознания, к примеру, шунтовая кома формируется с персистирующими расстройствами сознания, которые с прогрессированием настолько усиливаются, что пациент отвечает лишь на интенсивные болевые возбудители извне.
5. Появляются непроизвольные сокращения мышц конечностей (тремор), долгие конвульсии лицевых жевательных структур.
6. Когда процесс усугубляется, возникают менингеальные признаки печеночной комы, повышается активность рефлексов сухожилий.
7. Желтуха, печеночный миазм из полости рта (типичен для начального этапа циррозного процесса, при значительном повреждении печеночной паренхимы такой признак маловероятен).
8. В брюшине начинает накапливаться жидкость.
9. На щеках начинают проявляться кровоизлияния и сосудистые звездочки.
10. Заключительными проявлениями коматозного состояния печени выступает отсутствие движений, судорожные приступы, отсутствие мимики и рефлексов, пульс практически не прощупывается, а давление сильно падает.

На всех стадиях и при любых типах патологического процесса присутствует симптоматика дисфункциональной недостаточности, для которой характерно наличие:

• желтушности склер, кожных и слизистых структур,
• печеночных миазмов из ротовой полости,
• гипертермии и гипотонии,
• повышенной ЧСС,
• геморрагического синдрома (кожные кровоизлияния, кровотечения маточной, ЖКТ или носовой локализации).

Симптоматика может дополняться и другими проявлениями в зависимости от конкретного типа комы, ее этиологии и сложности протекания. 

Классификация

Фактически кома печени представляет собой конечный этап головномозговой энцефалопатии. Немаловажным механизмом в развитии подобного состояния является разрушение головномозговых клеточных структур под воздействием токсинов, вырабатывающихся внутри организма из-за определенных сбоев. Сюда относят аммиак и фенолы, жирные кислоты.

Аммиак выделяется в толстом кишечнике, потом направляется в воротную вену, откуда по сосудам добирается в гепатоцитарные клеточные структуры, однако, в нормальные процессы переработки и нейтрализации не включается.

В результате токсические продукты проникают в кровоток, нарушая водно-солевую регуляцию головномозговых клеток и проникая сквозь гематоэнцефалический барьер. Все это провоцирует головномозговые повреждения вроде отека, гипоксии, вклинивания головномозгового ствола и пр.

Эндогенная форма

Подобная форма печеночной комы обуславливается острым либо подострым некрозом пораженного органа. Патология в данном случае развивается по такому сценарию:

1. В крови скапливается аммиак, нарушаются метаболические процессы, что пагубно отражается на головномозговой работоспособности,
2. В мозге нарушается нейронная функциональность,
3. В кровотоке скапливаются кислоты, провоцируя метаболический ацидоз. Причем токсические вещества внедряются в головномозговые структуры, вызывая развитие газового алкалоза,
4. В результате повышенного уровня глюкозы развивается гипогликемия,
5. В процессе повышения интоксикации развиваются дисфункциональные нарушения почечной деятельности.

Экзогенная

Экзогенная кома печени развивается на фоне циррозных поражений органа. Если имеет место хроническая энцефалопатия, то патологические процессы отличаются медленным прогрессированием, а токсины при этом не перерабатываются и не нейтрализуются.

Смешанная

При смешанной коме печени присутствует цирроз, поэтому и патогенез имеет смешанный эндогенно-экзогенный характер. При этом пациенты страдают от ярко выраженных затруднений кровообращения.

Ложная кома печени

Подобная форма комы печени выявляется преимущественно у лиц, злоупотребляющих диуретическими препаратами, а также при больших потерях асцитической жидкости вследствие долгой и неукротимой рвотной реакции либо диареи.

При данных процессах происходит активное окисление липидов, вследствие чего головномозговые структуры набухают и отекают. 

Стадии патологического процесса

Существует несколько стадийных классификаций комы печени. Согласно первому варианту, подобная патология протекает в три этапа:

• Прекома – начинается пространственная дезориентация, нарушается мышление, возникают прочие характерные расстройства. Длиться до нескольких месяцев.
• Угрожающая кома – характеризуется выраженными расстройствами сознания, координационными нарушениями, депрессивными состояниями, речевыми расстройствами и тремором, активность может резко сменяться сонливостью. Длительность такого этапа может занять от нескольких часов до 3 суток, хотя иногда подобное состояние длится до 10 дней.
• Развившаяся кома – в данном состоянии у человека полностью отсутствует сознание, но на сильные внешние раздражители рефлекс все же есть. При этом происходит выраженное усиление имеющихся симптомов, например, желчного запаха из ротовой полости, желтухи, геморрагического диатеза.

В подобном состоянии клиника дополняется сепсисом, на фоне которого возникает гипертермическая реакция, развивается лейкоцитоз и олигурия. Длится подобная стадия от нескольких минут до нескольких суток.

Согласно другой классификации этап развившейся комы подразделяется еще на две коматозных стадии: начальную (или неглубокую) и глубокую. При начальной стадии у пациентов отмечается симптоматика вроде:

1. Отсутствия сознания, расширения зрачков с их незначительной реакцией на световые раздражители, беспокоят судорожные мышечные сокращения.
2. При этом сохраняются рефлексы вроде глоточного и роговичного, возникает реакция на уколы и щипки, также присутствуют рефлексы Жуковского и Бабинского.
3. Допускаются непроизвольные дефекации или мочеиспускания, могут возникать мелкие жевательные или хватательные движения, при этом конечности больного становятся будто деревянными.

Когда наступает глубокая стадия развившегося коматозного состояния, у пациента выявляются следующая психоневрологическая симптоматика:

• Отсутствуют реакции на абсолютно любые раздражители (термические, болевые, обонятельные),
• Отсутствуют всяческие рефлексы.
• Дефекационные и мочеиспускательные процессы на фоне паралича сфинктеров осуществляются непроизвольно.
• Зачастую присутствуют обширные клонические судорожные сокращения мышечных тканей.

Апогеем завершающего коматозного этапа выступает остановка дыхания на фоне поражений дыхательного головномозгового центра. Также смертельный исход возможен вследствие легочного отека, внушительного омертвения печеночной паренхимы, недостаточной функции почек или инфекционно-токсического шока на фоне сепсиса или инфекционных осложнений. 

Диагностика

Для подтверждения диагноза пациенту проводят массу исследований. Для начала специалист собирает анамнестические данные и учитывает клинику состояния пациента. Также проводятся оценочные диагностические исследования, в ходе которых определяется функциональность высших нервносистемных процессов, пространственно-временная ориентация, уровень сознания больного и вегетативная симптоматика патологии.

Если пациент пребывает в бессознательном состоянии, то проводится неврологическая диагностика на предмет присутствия рефлекторных реакций, также оценивается кровообращение. Также проводится энцефалограмма, которая позволяет выявить замедленный α-ритм и уменьшенную амплитуду волн.

Обязательно проводят коагулограмму, токсикологию, клиническое и биохимическое исследование крови, помогающее точно определить глубокие нарушения, которые вызывают развитие коматозного состояния. При этом анализы покажут в разы сниженную кровесвертываемость, пониженное содержание белковой массы, сильное превышение азотистых метаболитов и холестерина, наличие электролитных сдвигов.

Неотложная помощь

Если у пациента появились признаки развивающейся патологии, то нужно вызвать неотложку и отметить время начала развития коматозного состояния. Неотложная помощь при печеночной коме предполагает размещение больного на боку. Чтобы он имел полноценный доступ воздуха.

Внимание! В подобном состоянии у пациентов наблюдаются поведенческие расстройства и нарушение мышления, потому первая помощь при печеночной коме направлена еще и на контроль за пациентом. Чтобы тот не нанес себе никаких увечий и травм.

Если пострадавшего рвет, то необходимо очищать рот от рвотных масс. Кроме того, оказание неотложной помощи при печеночной коме предполагает частое питье. Нужно давать больному больше воды. Пока не приедет бригада неотложки, никаких действий предпринимать больше не следует во избежание усугубления состояния больного.

Дальнейшая неотложная помощь при печеночной коме осуществляется уже медработниками реанимационного отделения, поскольку в подобной клинической ситуации спасти пациента может только грамотная медикаментозная терапия.

Методы лечения

Пациентов с подозрением на печеночную кому в экстренном порядке госпитализируют в реанимационное отделение. Лечение печеночной комы имеет консервативный характер и направлено на:

1. Максимально скорое выявление провоцирующего фактора и его устранение.
2. Подключение к аппарату легочной вентиляции, необходимое по причине нарастающей недостаточности дыхательных функций.
3. Введение сильных седативных препаратов (Пропофол и Фентанил) для поддержания спокойного нейронного состояния.
4. Восполнение глюкозного дефицита и коррекция нейронной гипоксии за счет инфузионного введения раствора глюкозы.
5. Если имеет место кровотечение или изменение кровесвертываемости, то показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы.
6. Если же выявляется критическое падение гемоглобинового уровня менее 70 г/л, то лечение печеночной комы включает еще и переливание цельной крови.
7. Если в крови упал белок, то показано внутривенное введение белковых медикаментов.
8. Вводятся препараты лактулозы, действие которых направлено на снижение аммиачной всасываемости и токсического нейронного разрушения.
9. Антибактериальное лечение печеночной комы назначается для профилактики инфекционных осложнений, а для предупреждения ЖКТ кровотечений показан прием ингибиторов протонной помпы и калийсодержащих препаратов.
10. Клизмирование проводится для облегчения дефекации.
11. Чтобы ускорить регенерацию печени и повысит резистентность ее клеток к токсинам, показано введение препаратов расторопши, аргинина глутамата или тиотриазолина и пр.
12. При необходимости проводится экстракорпоральная дезинтоксикация. Ее осуществляют посредством гемосорбции либо гемодиализа.

Если на фоне патологии развилась конечная стадия недостаточности и тяжелейшая кома печени, то спасти больного может только трансплантация органа.

Прогноз

Очень часто врачей спрашивают – сколько живут при печеночной коме. Смерть обычно наступает спустя несколько суток. Но это при развившейся коме. Если же удалось выявить патологию уже при первых признаках, то прогнозы более обнадеживающие.

Также относительно благоприятный исход возможен при подострой печеночной дистрофии, потому как при адекватном лечении выживаемость значительно выше, но риск развития цирроза в подобном состоянии очень высок.

Прогнозы комы печени довольно-таки неблагоприятные, поскольку риск смертельного исхода достигает более 85%. Чаще всего умирают пациенты младше 10 и старше 40-летнего возраста.

Также летальный прогноз почечной комы присутствует при тяжелой дыхательной недостаточности, высоком уровне билирубина в кровотоке, стремительном развитии тяжелой энцефалопатической клиники и значительном уменьшении печеночного органа, а также при присоединении инфекционных осложнений.