Диабетическая ретинопатия (ДР) – заболевание, характеризующееся поражением сосудов сетчатки при продолжительном течении сахарного диабета (СД) любого типа. Патология отличается быстрым развитием. Сначала никаких клинических проявлений, за исключением помутнения в глазах. По мере прогрессирования ДР стремительно ухудшается зрение вплоть до слепоты. В обязательном порядке требуются консультации узких специалистов даже тем диабетикам, которые еще не столкнулись с проблемой диабетической ретинопатии.
Что такое диабетическая ретинопатия
ДР является серьезным осложнением сахарного диабета любого типа. В 85% случаев это заболевание приводит к инвалидизации у больных сахарным диабетом по причине потери зрения. Характерно, что у тех, кто страдает от хронической гипергликемии, потеря зрения возникает во много раз чаще, чем у тех, кто не болеет СД. Помимо диабетической ретинопатии могут развиться иные осложнения диабета, среди которых: ишемическая болезнь сердца, нефро- и нейропатии, поражение сосудов нижних конечностей, гангрена, окклюзия центральной артерии сетчатки. Именно потому сахарный диабет не терпит безответственного отношения. Необходим контроль сразу нескольких узких специалистов – офтальмолога, диабетолога, эндокринолога, подолога.
Причины развития
Возникновение и прогрессирование нарушений в области глазного дна ассоциированы с поражением сосудов сетчатки, а именно – с их истончением, пролиферациями, высокой проницаемостью, окклюзией капилляров. При высоких сахарах, которые никак не контролируются, повреждаются все сосуды, не только ретинальные.
Большая часть больных с продолжительно протекающим сахарным диабетом имеют признаки ретинопатии. Так, при длительности течения СД 1,5-2,5 года – 17%, 7 лет – 30%, 17 – у 60%, более 25 лет – порядка 95%.
На скорость прогрессии поражений структур глаза влияют:
- продолжительность сахарного диабета,
- артериальная гипертензия,
- наличие поражения почек,
- гиперлипопротеинемия и лишний вес,
- уровень глюкозы,
- наличие синдрома резистентности к инсулину.
Кроме того, существенно увеличивают риск развития поражений структур глаза вредные привычки, беременность, пубертат.
Стадийность
Учитывая тяжесть и специфику ретинальных нарушений, выделяют следующие стадии диабетической ретинопатии: непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную, о которых пойдет речь в таблице ниже.
| Фаза/Стадия | Детально |
| Непролиферативная | Стенки кровеносных сосудов сетчатки приобретают чрезмерную проницаемость и хрупкость. Возникают мелкие локальные кровоизлияния, а также образуются микроаневризмы – местное расширение сосудов. Формируется макулярный отек по причине попадания крови через полупроницаемые стенки сосудов. Это приводит к ухудшению зрения. |
| Препролиферативная | По причине окклюзии сосудов прогрессирует ишемия сетчатки. Такое явление приводит к гипоксии. |
| Пролиферативный | Пролиферативная диабетическая ретинопатия развивается у каждого десятого больного, страдающего сахарным диабетом. Возникает пролиферация. Способствуют развитию пролиферативной диабетической ретинопатии миопия высокой степени, отслоение сетчатки, атрофия зрительного нерва, окклюзия артерий.
Из-за гипоксии, вызванной ишемией, в целях компенсации формируются новые сосуды, образование которых приводит к повторяющимся кровоизлияниям. |
Как правило, незначительные гемморагические проявления не приносят вреда сетчатке и стекловидному телу. Но если кровоизлияния обильные, формируются необратимые последствия, приводящие к тракционной отслойке сетчатки. Если нарушен отток внутриглазной жидкости, возникает неоваскулярная глаукома.
Симптомы
Симптомы диабетической ретинопатии стертые. Заболевание развивается хоть и быстро, но клинически себя почти никак не проявляет. Никаких болезненных ощущений человек не испытывает. На начальных этапах ухудшение зрения не отмечается. В непролиферативной фазе из-за макулярного отека многими отмечается ощущение размытости, усталость глаз.
На более поздних стадиях пролиферативная диабетическая ретинопатия проявляется темными пятнами перед глазами, ухудшением зрения, ощущением размытости и пелены. Это признаки непостоянны, они могут самостоятельно проходить (кроме ухудшения зрения), а затем вновь возвращаться. При серьезных гемморагических явлениях, когда большое количество крови оказывается в стекловидном теле, стремительно ухудшается зрение вплоть до полной слепоты.
Диагностика
Регулярные осмотры у узких специалистов при сахарном диабете помогут вовремя обнаружить прогрессирующую патологию. Так, осмотры у офтальмолога раз в полгода позволят выявить начальные изменения сетчатки и принять меры по замедлению развития патологии.
Диагностика диабетической ретинопатии предполагает:
- Определение остроты зрения вдаль.
- Исследование (тест) полей зрения.
- Биомикроскопия (микроскопия живого глаза).
- Осмотр глазного дна с линзой Гольдмана.
- Оптическая когерентная томография сетчатки.
- Гониоскопия (в случаях с неоваскулярной глаукомой).
- Трансиллюминация глазного яблока.
- Тонометрия по Маклакову.
- УЗ-диагностика.
- Электрофизиологические исследования.
- Офтальмоскопия, ангиография сосудов сетчатки.
- ОАК, БАК.
Важное значение для выявления фазы диабетической ретинопатии имеет офтальмоскопическая картина. Так, на начальных стадиях выявляются микроаневризмы, геморрагические проявления, экссудаты. На более поздних стадиях в глазном дне обнаруживаются сосудистые аномалии – вены расширены и извиты, имеются артериальные шунты. При помощи фундус-камеры фотографируется картина глазного дна.
Если имеются помутнения хрусталика и стекловидного тела, показана УЗ-диагностика глаза за место офтальмоскопии.
Еще один важный и достоверный метод визуализации сосудистых изменений – флюоресцентная ангиография, регистрирующая кровоток в сосудах. В качестве замены подойдет томография сетчатки.
Дабы выявить факторы риска развития диабетической ретинопатии, проводят лабораторные исследования, в том числе:
- ОАК, ОАМ + сахара в крови и моче,
- инсулин,
- липидограмма,
- гликозилированный гемоглобин.
Кроме того, требуются дополнительные исследования почек, сердца, мониторирование артериального давления.
Диагностические процедуры крайне важны – они позволят объективно оценить состояние сетчатки, а также риск прогрессирования нарушений, что позволит вовремя предупредить дальнейшее ухудшение состояния и сохранить зрение.
Лечение
Лечение диабетической ретинопатии неотделимо от контролирования диабета, ибо СД является прямой причиной, провоцирующей развитие изменений сосудов глаза. Лечение требует комплексности, желательно вовлечение сразу нескольких узкопрофильных специалистов. На начальных стадиях достаточно регулярное наблюдение у офтальмолога, а также строгое соблюдение всех общих предписаний по компенсации сахарного диабета, что прежде всего предполагает коррекцию метаболических нарушений. Пролиферативная диабетическая ретинопатия требует более серьезных мер. Далее при развитии осложнений могут потребоваться препараты, а также более радикальное лечение – лазерная коагуляция, например, либо витрэктомия.
Компенсация метаболических нарушений
Коррекция нарушений обмена веществ предполагает систематический прием препаратов, направленных на нормализацию гликемии. Требуется не менее тщательный контроль артериального давления и липидного обмена. Следует регулярно посещать эндокринолога, по показаниям – кардиолога. Группы назначаемых препаратов:
- Антидиабетические средства.
- Ангиопротекторы.
- Антиагреганты.
- Гипотензивые средства.
- Инъекции стероидов интравитреально.
Радикальные методы
Если ретинопатия неуклонно прогрессирует, либо была обнаружена в запущенном состоянии, показана разерокоагуляция сетчатки. Эта безболезненная и безопасная операция способствует подавлению неоваскуляризации и минимизированию вероятности отслоения сетчатки.
Методы лазерного хирургического лечения сетчатки глаза:
- барьерная,
- фокальная.
При помутнении показана транссклеральная криоретинопексия.
В наиболее запущенных случаях, когда наблюдается отслоение сетчатки, тракция макулы, гемморагические проявления, показана витриэктомия. Операция предполагает удаление крови, стекловидного тела, прижигание сосудов.
Прогноз и профилактика
Прогноз условно благоприятный, если пациент ответственно относится к своему состоянию. Среди наиболее серьезных и опасных осложнений диабетической ретинопатии – глаукома, отслоение сетчатки, ухудшение и потеря зрения. Дабы избежать этих последствий и инвалидизации, требуется периодическое наблюдение у докторов.
Главная задача больно сахарным диабетом – поддерживать нормальную гликемию, не допускать длительной артериальной гипертензии, что добивается путем приема инсулинсодержащих и гипотензивных препаратов.